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同意書ダウンロード
【未成年者の方への注意事項】
当院では、未成年者の方が施術を受ける際、親権者の方のご同伴、または同意書
が必要となります。
中学生以下の方は、親権者のご同伴が必ず必要となりますので、ご了承ください。
同意書は、以下のPDFファイルをプリントアウトし、枠内の必要事項をご親権者様の自筆にて全てご記入頂きご捺印の上、クリニックにご持参下さい。
親権者同意書 （PDF形式：21KB）
※同意書のPDFファイルをプリントアウトできない場合は、「見本」をご参照の上、
白紙の用紙に手書きにて必要事項を全て記載した状態で、クリニックにご持参下さい。
【同意書記載に際しての注意事項】
�”�ず、親権者様の自筆にてご記入下さい。
��日付は、親権者様が同意された日（同意書を記載する日でも結構です。）の日付をご記入下さい。
�０�鑑は、シャチハタ以外の印鑑でご捺印下さい。
�ぜ蟒颪�の場合、必ず「見本」の文面通りにご記入下さい。
�ネ兒罎蓮�B5程度の大きさの便せん、レポート用紙、B5サイズの白い用紙など、模様の無い白紙の用紙をご使用下さい。 （メモ用紙などの小さいサイズの用紙は不可です。）
�Ρ�筆等の消える筆記用具でなく、必ず「黒色」のボールペンなど消えないもので記入して下さい。
�У�入漏れや、未成年者様ご本人が記載してご持参された場合などは、お電話にて直接親権者様にご確認させて頂く場合があります。 なお、その場合、親権者様の確認が取れないときは、当日の施術が行えないことがありますので、あらかじめご了承下さい。
カウンセリング予約
ご希望のメニューがお決まりの方は、下記の項目をクリックしてください。カウンセリング予約フォームへと進みます。カウンセリングは無料です。また、★のついている診療は、カウンセリング予約当日に施術を受けることができます。
顔
- 目もと・二重
- 鼻・輪郭
- ※Wプレミアムスキンセット、スマスアップリフト、メソアクティススキンケアをご希望の方は、"その他の診療"からお申込み下さい。
ボディ
- ワキ
- ※スマスアップダイエット、メソアクティスダイエット、BR−Dietをご希望の方は、"その他の診療"からお申込み下さい。
その他
カウンセリングを受けることで無理に手術をおすすめするようなことはありませんので、安心してご来院ください。
妊娠中の方のご手術は受け付けておりませんので、ご了承ください。
再診の方へ
以前に、神奈川クリニックにご来院されたことがある方は、カルテを拝見した上で、お電話にてご予約をお取りしております。
大変お手数ですが、診療時間内（10：30〜20：00）に診察券の再診専用番号03-5360-4340までご連絡をお願いたします。
看護師指名制度について
当院では、サービス向上を目指し、担当させていただく看護師の指名を承っております。看護師の指名をご希望の方は、ご予約時に受付スタッフまでお気軽にお申し付け下さい。
変更・キャンセルについて
初診の方のご予約日時の変更やキャンセルは、お電話にて承っております。大変お手数ですが、フリーダイヤル：0120-060-929までご連絡をお願いいたします。
〜通院中の方の変更・キャンセル〜
当院に通院中の方の変更・キャンセルにつきましては、カルテを拝見した上で、ご案内をしております。大変お手数ですが、診療時間内（10：30〜20：00）に診察券の再診専用番号03-5360-4340までご連絡をお願いいたします。
診療項目
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顔
-
目もと・二重
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鼻
-
アゴ・輪郭
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顔全体（スキンケア・シワなど）
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ボディ
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バスト
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ワキ
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体全体（脱毛・痩身など）
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その他
